1. 过去一个月内，您的睡眠质量如何？ 非常好 相当好 相当糟糕 非常糟糕

2. 过去一个月内，您每晚通常需要多长时间（分钟）才能入睡？ 少于 15 分钟 16至20分钟 31至60分钟 超过 60 分钟

3. 在过去的一个月中，您因 30 分钟内无法入睡而出现睡眠困难的频率是多少？ 过去一个月内没有 每周少于一次 每周一次或两次 每周三次或更多

4. 过去一个月内，您每晚实际睡眠时间是多少小时？ 超过7小时 6 - 7 小时 5 - 6 小时 少于 5 小时

5. 请计算你的睡眠效率：睡眠时间除以在床上的时间乘以 100% 超过 85% 75 - 84% 65 - 74% 少于 65%

6. 在过去的一个月中，您是否经常因半夜或清晨醒来而难以入睡？ 过去一个月内没有 每周少于一次 每周一次或两次 每周三次或更多

7. 在过去的一个月中，您是否经常因为必须起床去卫生间而睡不着觉？ 过去一个月内没有 每周少于一次 每周一次或两次 每周三次或更多

8. 在过去的一个月中，您因呼吸不畅而睡眠困难的频率是多少？ 过去一个月内没有 每周少于一次 每周一次或两次 每周三次或更多

9. 在过去的一个月中，您是否经常因为咳嗽和打鼾而难以入睡？ 过去一个月内没有 每周少于一次 每周一次或两次 每周三次或更多

10. 在过去的一个月中，您因感觉太冷而难以入睡的频率是多少？ 过去一个月内没有 每周少于一次 每周一次或两次 每周三次或更多

11. 在过去的一个月中，您是否经常因为感觉太热而睡不着觉？ 过去一个月内没有 每周少于一次 每周一次或两次 每周三次或更多

12. 在过去的一个月中，您因做噩梦而失眠的频率是多少？ 过去一个月内没有 每周少于一次 每周一次或两次 每周三次或更多

13. 在过去的一个月中，您因疼痛而睡眠困难的频率是多少？ 过去一个月内没有 每周少于一次 每周一次或两次 每周三次或更多

14. 过去一个月内，您服用助眠药物的频率是多少（处方药或非处方药）？ 过去一个月内没有 每周少于一次 每周一次或两次 每周三次或更多

15. 在过去的一个月中，您在开车、吃饭或参与社交活动时难以保持清醒的频率是多少？ 过去一个月内没有 每周少于一次 每周一次或两次 每周三次或更多

16. 在过去的一个月中，保持足够的热情去完成任务对你来说有多大困难？ 完全没有问题 只有一个非常小的问题 有点问题 一个非常大的问题

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