1. 一周内您出现过多少次恐慌症和有限症状发作？ 没有恐慌或症状发作有限 轻度：无全面惊恐发作，且每天有限症状发作不超过 1 次 中度：每天 1 至 2 次完全惊恐发作和/或多次有限症状发作 重度：全面发作超过 2 次，但平均每天不超过 1 次 极端：完全恐慌发作每天发生一次以上，多数日子不发作。

2. 如果您在过去一周内有过惊恐发作，发作时您有多痛苦（不舒服、害怕）？（如果您有过不止一次惊恐发作，请给出平均评分。如果您没有发生过惊恐发作，但症状发作次数有限，请回答症状发作次数有限。） 过去一周内没有任何痛苦、没有惊恐或症状发作有限 轻微痛苦（不是太强烈） 中度痛苦（强烈，但仍可忍受） 极度痛苦（非常强烈） 极度痛苦（所有发作期间都极度痛苦）

3. 在过去一周内，您对下一次惊恐发作的时间或与发作相关的恐惧（例如，这可能意味着您有身体或精神健康问题，或可能导致您社交尴尬）的担心或焦虑程度有多大？ 一点也不 偶尔或轻微 频繁或适度 非常频繁或达到令人不安的程度 几乎持续不断地达到令人难以忍受的程度

4. 在过去的一周中，您是否因为害怕惊恐发作而回避或害怕（感到不舒服、想避开或离开）某些地方或情况（例如公共交通、电影院、人群、桥梁、隧道、购物中心、独处）？如果本周还出现其他情况，出于同样的原因，您是否会回避或害怕它们？如果任何一个问题的答案是肯定的，请评估您过去一周的恐惧和回避程度。 无：没有恐惧或回避 轻度：偶尔会感到恐惧和/或回避，但我通常可以面对或忍受这种情况。我的生活方式几乎没有因此而改变。 中度：明显感到恐惧和/或回避，但仍可控制。我回避了一些情况，但我可以与同伴一起面对。我的生活方式因此有所改变，但我的整体功能没有受到影响。 严重：大量回避。我需要大幅改变我的生活方式来适应这种回避，这使得我很难进行日常活动。 极端：普遍的恐惧和/或逃避。我的生活方式需要大幅度改变，以至于无法完成重要的任务。

5. 在过去的一周中，您是否因为某些活动（例如体力活动、性关系、洗热水澡或泡热水澡、喝咖啡、看刺激或恐怖电影）而避免或害怕（做起来不舒服、想避免或停止），因为它们会引起您在惊恐发作时产生的身体感觉，或者您担心这些感觉可能会引发惊恐发作？如果本周有其他活动，您会因为这些原因而避免或害怕它们吗？如果任一问题的答案为是，请评定您在过去一周对这些活动的恐惧和避免程度。 不会因为痛苦的身体感觉而害怕或回避某些情况或活动 轻度：偶尔会感到恐惧和/或回避，但通常我可以面对或忍受引起身体不适的轻微痛苦活动。我的生活方式几乎没有因此而改变。 中度：明显回避，但仍可控制。我的生活方式有明显但有限的改变，因此我的整体功能没有受到损害。 严重：广泛回避。我的生活方式发生了重大改变或我的功能受到了干扰 极端：普遍且令人无法忍受的逃避。由于这种情况，我的生活方式发生了很大变化，以至于无法完成重要的任务或活动。

6. 在过去的一周里，上述症状（惊恐和有限的症状发作、担心发作、因发作而害怕情况和活动​​）对你工作或履行家庭责任的能力造成了多大影响？（如果过去一周你的工作或家庭责任比平时少，请回答如果这些责任是正常的，你认为你会如何做。） 不干扰工作或家庭责任 对工作或家庭责任造成轻微干扰，但如果没有这些问题，我几乎可以做任何我能做的事情。 对工作或家庭责任造成严重干扰，但我仍然可以设法做我需要做的事情。 工作或家庭责任受到严重损害；由于这些问题，我无法做很多重要的事情。 极度丧失行为能力的损伤使我基本上无法承担任何工作或家庭责任。

7. 在过去的一周中，恐慌和有限的症状发作、对发作的担心以及因发作而对情况和活动​​的恐惧对您的社交生活有多大影响？（如果您在过去的一周中没有很多社交机会，请回答如果您有机会，您认为您会怎么做。） 无干扰 对社交活动有轻微的干扰，但如果没有这些问题，我几乎可以做任何我能做的事情。 严重干扰社交活动，但只要我努力，我就能做大多数事情 社交活动受到严重损害；由于这些问题，我无法做很多社交活动 极度的、使人丧失行为能力的障碍，使我几乎无法进行任何社交活动。

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